"E-stim Efficacy Research"

  Patient Initials:                                       Control#:    
  Primary Speech Pathologist:                                        Referring MD:    
  Primary Dx:                    Onset:                        Secondary Dx:                     
  Other:                                                                                                         Other:  

  Age:                                  Sex:                         
   Admit Date Rehab:            D/C Date Rehab:    
  Medical Hx:

Rehab Admit P.O. Intake Status - Solids:          D/C P.O. Intake Status - Solids:            

 Rehab Admit P.O. Status - Liquids:             D/C P.O. Intake Status - Liquids:  

Admit /status - Water Protocol:                                           D/C Status -  Water Protocol:        

Prior e-stim tx:                                                                    E-stim Rec on D/C:         
Additional Data Entry:

Subjective Assessment

E-stim Round

 Adverse Reactions
Data entered by: